Formulir Pindah Penduduk

Data Kepindahan

Isi data sesuai dengan Kartu Keluarga

Harap diisi dengan huruf cetak dan menggunakan tinta hitam

1. No KK

2. Nama Lengkap Pemohon

3. NIK

4. Jenis Permohonan

Surat Keterangan Kependudukan Surat Keterangan Pindah Surat Keterangan Pindah Luar Negeri (SKPLN) Surat Keterangan Tempat Tinggal (SKTT) Bagi Orang Asing Tinggal Terbatas

Nomor Handphone

5. Alamat Asal

Dusun/Lingk.

a. Desa/Kel.

b. Kecamatan

c. Kab./Kota

d. Provinsi

Kode Pos

6. Klasifikasi Kepindahan

Dalam satu desa/kelurahan atau yang disebut dengan nama lain Antar desa/kelurahan atau yang disebut dengan nama lain dalam satu kecamatan Antar kecamatan atau yang disebut dengan nama lain dalam satu kabupaten/kota Antar kabupaten/kota dalam satu provinsi Antar provinsi

7. Alamat Pindah

Dusun/Lingk.

a. Desa/Kel.

b. Kecamatan

c. Kab./Kota

d. Provinsi

Kode Pos

8. Alasan Pindah

Pekerjaan Pendidikan Keluarga Kesehatan Perumahan Lainnya (sebutkan)

9. Jenis Kepindahan

Kepala Keluarga Kepala Keluarga dan Seluruh Anggota Keluarga Kepala Keluarga dan Sebagian Anggota Keluarga Anggota Keluarga

10. Anggota Keluarga yang Tidak Pindah

Numpang KK Membuat KK Baru

11. Anggota Keluarga yang Pindah

Numpang KK Membuat KK Baru

12. Daftar Anggota Keluarga yang Pindah

NIK

Nama Lengkap

SHDK (Status Hubungan Dalam Keluarga)

13. Nama Sponsor

14. Tipe Sponsor

Organisasi Internasional Pemerintah Perorangan Perusahaan Tanpa Sponsor

15. Alamat Sponsor

16. Nomor dan Tanggal KITAS & KITAP

Diisi oleh Penduduk yang Mengajukan Surat Keterangan Pindah Luar Negeri

Nomor

Tanggal Masa Berlaku

17. Negara Tujuan

18. Alamat Tujuan

19. Penanggung Jawab

20. Rencana Pindah (tgl)

Tgl

Bln

Thn

Profile & Pengaturan

Anda belum login

Cek Status Pengajuan