Formulir Akta Kelahiran (Google Sheets)

Kontak Pelapor

Email (Dari Profil)

WhatsApp (Dari Profil)

*Data diambil otomatis dari profil Anda. Ubah di Profil jika salah.

1 Data Anak

Nama Anak

Jenis Kelamin

Laki-Laki

Perempuan

Tempat Kelahiran (Kab/Kota)

Tempat Dilahirkan

RS/RB

Puskesmas

Polindes

Rumah

Lainnya

Penolong Kelahiran

Dokter

Bidan

Dukun

Lainnya

Tanggal Lahir

Pukul (Jam)

Jenis Kelahiran

Tunggal

Kembar 2

Kembar 3

Kembar 4

Lainnya

Kelahiran Ke-

Berat Bayi (kg)

Panjang Bayi (cm)

2 Data Keluarga & Alamat

Nomor Kartu Keluarga (KK)

Tanggal Perkawinan (Buku Nikah)

Alamat Lengkap

Kecamatan

Desa/Kelurahan

3 Data Ibu

NIK Ibu

Nama Lengkap Ibu

Tanggal Lahir Ibu

Umur (Tahun)

4 Data Ayah

NIK Ayah

Nama Lengkap Ayah

Tanggal Lahir Ayah

Umur (Tahun)

5 Siapa yang menjadi Pelapor?

Sistem akan otomatis mengisi data Pelapor dan Saksi berdasarkan pilihan.

Ayah sebagai Pelapor

Pelapor: (Nama Ayah)

Saksi: (Nama Ibu)

Ibu sebagai Pelapor

Pelapor: (Nama Ibu)

Saksi: (Nama Ayah)

Sudah memiliki Surat Keterangan Kelahiran dari RS/Puskesmas/Bidan?

Sudah Ada

Dari Dokter/Bidan/RS

Belum Ada

Isi Nama Kepala Desa

Kontak Pelapor

1 Data Anak

2 Data Keluarga & Alamat

3 Data Ibu

4 Data Ayah

5 Siapa yang menjadi Pelapor?

Ayah sebagai Pelapor

Ibu sebagai Pelapor

Sudah Ada

Belum Ada

6 Tinjau Ulang Data

Informasi Penting:

Profile & Pengaturan